Dil Seçiniz
Telegram
WhatsApp
İnstagram

GAZİDENT - KVKK Başvuru Formu

GAZİDENT - KVKK Başvuru Formu

GAZİDENT - KVKK Başvuru Formu

Tarih                           :…/…./……..

 

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

KVK Kanunu’nun 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

•            Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,

•            Noter vasıtasıyla,

•            Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza”, mobil imza ya da Şirketimize daha önce bildirdiğiniz ve sistemlerimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle

Iletilebilir.

 

Aşağıda yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

 

Başvuru Yöntemi

Başvurunun Yapılacağı Adres

Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi

Şahsen başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)

GAZİDENT AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ

ARSUR AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZ. LTD. ŞTİ.

 Çiftlik Mahallesi Asena Sokak No: 2/11 Çiftlikköy / YALOVA

Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Noter vasıtasıyla tebligat

ARSUR AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI HİZ. LTD. ŞTİ.

 

 Çiftlik Mahallesi Asena Sokak No: 2/11 Çiftlikköy / YALOVA

Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Güvenli elektronik imza, mobil imza ya da Şirketimize daha önce bildirdiğiniz ve sistemlerimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adresini kullanmak suretiyle

info@gazident.com

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız KVK Kanunu’nun 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GAZİDENT AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ                                    

KVKK BAŞVURU FORMU

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tarih: …/…./…… 

                                        

 

 

A. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:

 

İsim:

 

Soy İsim:

 

TC Kimlik Numarası:

 

TelefonNumarası:

 

  E-Posta

 

 

E-posta:

 

 

Adres:

 

 

 

B. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Öğrenci, mezun, öğrenci veya mezun yakını, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı gibi)

 

□     Müşteri/hasta

□     Çalışan

□     Tedarikçi

□     İş ortağı

□   Diğer:

Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz Birim: ....................................................................................

               

Konu:..................................................................................................................................................................

□ Eski Çalışanım

Çalıştığım Yıllar:.............................................

□ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım

Tarih :....................................................................

 

□ Diğer:

.......................................................................

.......................................................................

□ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım

Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz

..............................................................................

 

 

 

 

 

 

 

GAZİDENT AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ                                    

KVKK BAŞVURU FORMU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tarih                        : …./……/……..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GAZİDENT AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ                                    

KVKK BAŞVURU FORMU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C. Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

 

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                                                         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı      : Soyadı                                                                  :

Başvuru Tarihi                                                    :

İmza                                                                     :

 

D. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

  • Adresime gönderilmesini istiyorum.
  • Elden teslim almak istiyorum.

 

 

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.